（様式２）
介護支援専門員等意見
（　　　　年　　月　　日現在）

入所申込者氏名
		
被保険者番号

１　在宅（現在の居所）での介護の継続について（いずれかに○）
　　（　　）現在の状況で継続可能
　　（　　）居宅サービスの追加等で継続可能
　　（　　）在宅（現在の居所）での介護の継続は困難・・・下記に理由を記載

継続困難な理由
　
　

２　特記事項
（１）本人の生活等の状況

	

（２）家族等介護者の状況

	

介護支援専門員等
	事業所名

（ＴＥＬ：　　　　　　　　　）	氏名

注）この意見書は、申込者の生活拠点に応じて次の方が記入してください。
生活の拠点	記入する方	
在宅	居宅介護支援事業所の介護支援専門員	
特養、老健、介護療養型医療施設、介護医療院、グループホーム、指定特定施設入居者生活介護事業所	当該施設の介護支援専門員	
医療機関（介護療養型医療施設を除く）	医療ソーシャルワーカー等	
養護老人ホーム	生活相談員・介護支援専門員等	
その他施設	上記に準ずる職種の方